-El día del estudio deberá presentar esta planilla completa y firmada por su médico.
INFORMACIÓN A COMPLETAR POR SU MÉDICO:
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Nombre del paciente:
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Fecha de solicitud :
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Fecha y valor de carga viral realizada dentro de los últimos 3 meses:
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¿Qué drogas antiretrovirales recibe el paciente actualmente?. Indicar duración del tratamiento
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¿Qué drogas antiretrovirales recibió en el pasado?
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¿Posee algún estudio de resistencia previo? ¿Cual? Indicar resultado.
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NOTA AL MÉDICO TRATANTE: Se recomienda realizar este estudio sin haber suspendido la medicación antirretroviral. En caso contrario indique si desea que se realice igualmente el estudio. Si___ NO___
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FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
Buscar otro estudio
Escribí el nombre del estudio para ver sus indicaciones de preparación.