HIV Resistencia a Antiretrovirales en ADN Proviral
Información y preparación acerca del estudio
INDICACIONES:
-No requiere ayuno.
IMPORTANTE:
-El día del estudio deberá presentar esta planilla completa y firmada por su médico.
INFORMACIÓN A COMPLETAR POR SU MÉDICO:
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Nombre del paciente:
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Fecha de solicitud :
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Fecha y valor de carga viral realizada dentro de los últimos 3 meses:
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¿Qué drogas antiretrovirales recibe el paciente actualmente?. Indicar duración del tratamiento
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¿Qué drogas antiretrovirales recibió en el pasado?
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¿Posee algún estudio de resistencia previo? ¿Cual? Indicar resultado.
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NOTA AL MÉDICO TRATANTE: Se recomienda realizar este estudio sin haber suspendido la medicación antirretroviral. En caso contrario indique si desea que se realice igualmente el estudio. Si___ NO___
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FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
Dónde realizar el estudio
Abasto: Sanchez de Loria 117, CABA
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:00 a 20:00 h - Sa. 6:00 a 19:00 h - Do. 7:00 a 19:00 h
Barrio Norte: Arenales 2777, CABA
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:00 a 20:00 h - Sa. 6:00 a 19:00 h - Do. 7:00 a 19:00 h
Belgrano: Blanco Encalada 2557, CABA
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:00 a 20:00 h - Sa. 6:00 a 19:00 h - Do. 7:00 a 19:00 h
El Solar: Av. Luis María Campos 951, CABA - El Solar Shopping
Días y horarios: Lu. a Vi. 8:00 a 16:00 h - Sa. 8:00 a 13:00 h
Microcentro: Esmeralda 141, CABA
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:30 a 20:00 h - Sa. 7:00 a 13:00 h
Parque Leloir: Av. Martín Fierro 2945, Parque Leloir, Bs As.
Días y horarios: Lu. a Vi. 7:00 a 13:00 h - Sa. 7:00 a 12:00 h
Quilmes: Alem 159, Quilmes, Bs As.
Días y horarios: Lu. a Vi. 7:00 a 12:30 h - Sa. 7:00 a 12:30 h
San Isidro: Dardo Rocha 3034, San Isidro
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:00 a 19:50 h - Sa. 6:00 a 19:00 h - Do. 7:00 a 19:00 h
Barrio Parque: Castex 3293, CABA
Días y horarios: Lu. a Vi. 7:00 a 14:00 h - Sa. 8:00 a 13:00 h
K41: Aut. del Oeste Km 41, Bs. As.
Días y horarios: Lu. a Vi. 7:00 a 13:30 h - Sa. 7 a 12:30 hs
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:00 a 20:00 h - Sa. 6:00 a 19:00 h - Do. 7:00 a 19:00 h
Barrio Norte: Arenales 2777, CABA
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:00 a 20:00 h - Sa. 6:00 a 19:00 h - Do. 7:00 a 19:00 h
Belgrano: Blanco Encalada 2557, CABA
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:00 a 20:00 h - Sa. 6:00 a 19:00 h - Do. 7:00 a 19:00 h
El Solar: Av. Luis María Campos 951, CABA - El Solar Shopping
Días y horarios: Lu. a Vi. 8:00 a 16:00 h - Sa. 8:00 a 13:00 h
Microcentro: Esmeralda 141, CABA
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:30 a 20:00 h - Sa. 7:00 a 13:00 h
Parque Leloir: Av. Martín Fierro 2945, Parque Leloir, Bs As.
Días y horarios: Lu. a Vi. 7:00 a 13:00 h - Sa. 7:00 a 12:00 h
Quilmes: Alem 159, Quilmes, Bs As.
Días y horarios: Lu. a Vi. 7:00 a 12:30 h - Sa. 7:00 a 12:30 h
San Isidro: Dardo Rocha 3034, San Isidro
Días y horarios: Lu. a Vi. 6:00 a 19:50 h - Sa. 6:00 a 19:00 h - Do. 7:00 a 19:00 h
Barrio Parque: Castex 3293, CABA
Días y horarios: Lu. a Vi. 7:00 a 14:00 h - Sa. 8:00 a 13:00 h
K41: Aut. del Oeste Km 41, Bs. As.
Días y horarios: Lu. a Vi. 7:00 a 13:30 h - Sa. 7 a 12:30 hs
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